Chęciny, dnia…………………………….

   	Pan Grzegorz Pierzak
Przewodniczący Rady Miejskiej      w Chęcinach

ZGŁOSZENIE
	Ja, niżej podpisana/y 	………………..,
zamieszkała/y w…………	………………..	
(dokładny adres zamieszkania na terenie gminy - i zameldowania, jeśli jest inny)
zgłaszam swój udział w debacie nad Raportem o stanie Gminy Chęciny za 2024 rok.

….……………………………….
       (data i podpis) 
Swoje zgłoszenie przedkładam z poparciem następujących osób: 

	Imię i nazwisko 	
Adres zamieszkania
	Adres zameldowania
(jeśli jest inny niż zamieszkania)	Podpis 	
1. 					
2. 					
3. 					
4. 					
5. 					
6. 					
7. 					
8. 					
9. 					
10. 					
11. 					
12. 					
13. 					
14. 					
15. 					
16. 					
17. 					
18. 					
19. 					
20. 	

	

POUCZENIE 
W związku z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1 ze zm.) oraz ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2019.1781 t.j.), zbierając podpisy popierające Pani/Pana kandydaturę do udziału w debacie nad Raportem o stanie Gminy Chęciny za 2024 rok, staje się Pani/Pan administratorem tych danych osobowych. Nakłada to na Panią/Pana obowiązek chronienia tych danych przed nieupoważnionym dostępem osób postronnych.